1/2 平成29年10月21日

緩和ケア薬剤情報提供書

お世話になっております。

緩和ケアの薬剤情報についてお知らせさせて頂きます。

必要な情報については以下に記載させて頂きましたが、他に必要な情報等がございましたら、ご連絡下さい。

情報元	TEL
担当薬剤師	FAX
情報提供先
患者名	生年月日	平成29年10月21日	□男 ☑女
住所
現病歴：胃がん 転移 □あり（ ） ☑なし 既往歴：高血圧、糖尿病
・病名の告知：☑本人告知済み □家族のみ □なし ・医療用麻薬使用時の問題点 ※問題点がある場合、□にチェックし（ ）に内容を記載してください □疼痛治療の重要性 □医療用麻薬に対する不安や誤解の解消 □医療用麻薬の使用方法 □副作用対策 問題点（ ） ・投与方法について 経口摂取： ☑可 □困難 □不可 薬剤の本人管理： ☑可能 □不可能 １包化の必要性： ☑あり::: □なし ・入院中の薬歴・退院処方（別紙参照） ・検査値（別紙参照） ・疼痛に関する情報 （レスキューの指示、実際の使用状況など）	・痛みの部位（複数ある場合は番号を記入） 痛みの性質：□鈍い □鋭い □灼けるような □うずくような □ビーンと走るような □その他（ ） 痛みの強さ：□NRS □フェイススケール □その他 ※評価方法にチェックを入れ以下の項目に数値を記入 現在 （） いちばん痛いとき（） （ ） いちばん楽なとき（） 除痛対策後 どんな時に痛むか □時間帯（ ） □体位 （ ） □体動時（ ） □その他（ ） 日常生活への影響 □睡眠 □食事 □清潔 □排泄 □移動 □その他（） オピオイドスイッチング：□未実施 □実施済み 実施前の薬剤（ ） 変更理由 （ ） 副作用（該当する項目にチェック） □眠気 □嘔吐 □便秘 □見当識障害 □その他 ※必ず、2枚目も送信してください。
退院日 平成29年10月21日 退院処方 日分
次回受診 平成29年10月21日

2/2 記載日 平成29年10月21日

緩和ケア薬剤情報提供書（別紙）

・栄養（食事内容、摂取状況、嚥下状況など栄養に関する情報）

・服用薬剤（入院中の服薬状況や副作用などで使用上注意が必要な薬剤等）

・その他（その他、情報共有すべき内容を記載）

□ 緩和ケア情報提供用紙を作成して頂き、ありがとうございました。確認させて頂きました。

□ 追加の情報をお願いします （※下記に記載してください）

追加希望の情報：

※情報を受け取った薬剤師は、一番目の□にチェックを入れ、必ず情報元へ返信してください。

※記載された内容以外に必要な情報があれば２番目の□にチェックし、必要な項目を記載してください。

薬剤師名

TEL:

FAX: